На главную Написать письмо Карта сайта
Разделы
Наш опрос

Эффективна ли система дополнительного лекарственного обеспечения (льготы)

Да
Нет
Не знаю

Результаты
Главная > Неопухолевые заболевания пищевода

НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

Версия для печати
Аномалии пищевода
Дивертиулы пищевода
Функциональные расстройства пищевода
Ахалазия кардии
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Эзофагиты и язва пищевода
Аллергические и специфические поражения
Инородные тела
Травмы пищевода
Варикозное расширение вен пищевода


Врачи скорой помощи, педиатры, хирурги, психиатры, отоларингологи почти ежедневно имеют дело с больными, проглотившими разнообразные инородные тела. Это рыбьи, мясные и фруктовые косточки, куски мяса, монеты, пуговицы, значки, жетоны, булавки, иголки, зубные протезы и многие другие предметы. В НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского за 30 лет инородные тела пищевода были обнаружены у 25 000 больных. Инородные тела, миновавшие пищевод, обычно не задерживаются в желудке или кишечнике и естественным пу¬тем покидают их. С жалобами на задержку инородного тела в пищеводе обратились 56 595 больных, но его присутствие в пищеводе подтверждено лишь у 5959 (10,5%). Травмы пищевода при этом выявлены у 489 больных, из которых у 377 были непроникающие и у 112— проникающие ранения стенок. Таким образом, повреждения стенок пищевода наблюдаются в одном случае из 100 лиц, проглотивших инородное тело, и у каждого 10-го больного с застрявшим инородным телом. Причинами ранения были неудачные по¬пытки извлечь застрявший в пищеводе предмет у 187 (38%) больных, перфорация спастически сокращенного пищевода острым концом инородного тела у 98 больных (20%), рассечение боковых стенок обоюдоострым предметом у 5 больных (1%), пролежни вследствие длительной задержки у 9 (2%) и др. Следует знать, что длительное (4 — 5 суток) нахождение в пищеводе не только инородного тела, по и медицинского зонда приводит к локальным некрозам слизистой оболочки и декубитальным язвам передней, а иногда передней и задней стенок («целующиеся» язвы пищевода).

Передняя стенка травмируется значительно реже, чем боковая или задняя. Инородные тела чаще застревают в пищеводе при патологических процессах (стриктура, опухоль, функциональных расстройствах, дивертикулах и др.) в нем. Наиболее часто острые инородные тела застревают в области устья пищевода, первого физиологического сужения и в шейном отделе (70%). Крупные и тупые предметы, монеты застревают преимущественно в грудном отделе (25%). Монеты почти с одинаковой частотой попадают в пищевод и трахею; в трахее монета застревает по сагиттальной, а в пищеводе — по продольной оси органа (правило Джексона). В дистальной трети пищевода обычно застревают крупные фруктовые косточки, а у пожилых людей — протезы и непережеванные куски мяса. Изредка последовательно проглоченные мелкие кусочки мяса утрамбовываются спастическими сокращениями стенок в единый большой ком, способный долго оставаться в пищеводе. Такие инородные тела мы называем алиментарными безоарами, или эзофаголитиазом.

Множественные инородные тела (мелкие алиментарные безоары) образуются в результате попыток протолкнуть застрявшего мяса или корочками хлеба. В одном случае 34-летнее пребывание в пищеводе проглоченного металлического стержня закончилось относительно благополучным его извлечением, а причиной неожиданного профузного аортального кровотечения у другого больного оказалась обнаруженная на вскрытии проглоченная 17 лет назад мясная косточка. Подобные наблюдения говорят о больших компенсаторных возможностях пищевода, которые иногда оборачиваются бедой.


Клиника и диагностика. Для диагностики инородных тел анамнез не всегда надежен. Это объясняется и упомянутой ранее «выносливостью» пищевода, частым ощущением «заглоченного инородного тела» у эмоционально лабильных людей. Такие «мнимые» инородные тела наблюдаются в 10 — 15% случаев. Не замечаются и по ощущаются 10% инородных тел. Известен также признак Турнера: ощущение инородного тела даже после его прохождения в желудок или извлечения. Чрезмерно развитый «сонный бугорок» 6 шейного позвонка можно по ошибке принять за инородное тело.


Повреждение стенок инородными телами в большинстве случаев проявляется местными и общими симптомами, первичными и вторичными (осложнения) признаками. К наиболее частым пер¬вичным признакам застрявшего инородного тела относятся боли по ходу пищевода при глотании, страх при приеме пищи, боли в яремной ямке, затылке, спине, эпигастрии, дисфагия, срыгивание, одышка, холодный пот, слабость, бледность кожных покровов, нарушения сердечного ритма. Вторичные проявления характеризуются повышением температуры, саливацией, какосмией, осиплостью голоса, инфильтрацией мягких тканей шеи, подкожной эмфиземой, пневмотораксом и др

.
У детей клиническая картина имеет особенности, связанные со следующими факторами: 1) устье пищевода маленьких детей уже и относительно длиннее;2) преобладают «непищевые» инородные тела (75 — 90%); 3) часто поража¬ется шейный отдел пищевода с перфорацией его стенок;4) дети боятся наказания или операции; 5) чаще возникает респираторный синдром (кашель, одышка вплоть до ложного крупа) и др. По удачному выражению крупного педиатра Г.Н. Сперанского, «Рот — это третья рука ребенка», которая, к всеобщему сожалению, обычно причиняет ему одни неприятности. Вклиненное инородное тело вызывает у детей защитный рефлекс — полуоткрытый рот и фиксированное щадящее положение головы (симптом Зарицкого). Пальпация шеи и придавливание гортани к позвоночнику резко усиливает болевые ощущения (симптом Шлиттлера). Несколько реже наблюдается смещение трахеи вперед (симптом Денмайера). Для инородных тел и повреждений шейного и грудного отдела постоянным симптомом считают гиперсаливацию. Описанное в литературе скопление слюны в грушевидных синусах при инородных телах пищевода (симптом Джексона), по нашему мнению, лишь частное проявление гиперсаливации. Иногда при пальпации шеи отмечается напряжение и болезненность грудиноключичнососцевидной мышцы (симптом Поттенджера). Перечисленные симптомы поражения инородным телом (чаще шейного отдела пищевода) наблюдаются как у детей, так и у взрослых и отражают, как правило, ранения (перфорацию) слизистой и мышечной оболочек. Поскольку пищевод не имеет серозной оболочки, то глубокие перфорации стенки приводят к осложнениям — периэзофагиту, медиастиниту, подкожной эмфиземе. Быстрое проникновение в рану гнойной инфекции, способной буквально расплавлять на глазах рыхлую соединительнотканную клетчатку, осложняет процесс. Основным источником инфекции служит ротовая полость, откуда стафилококки, стрептококки и энтерококки в виде монокультуры или ассоциаций, несмотря на защитную гиперсаливацию, быстро проникают в разрывы стенок пищевода. Гнойное воспаление клетчатки немедленно ставит жизнь больного под угрозу. Иногда перфорация пищевода не сопровождается признаками прободения (фаза кажущегося облегчения, фаза «ремиссии», симптом «ложного затишья»).


Основными клиническими признаками перфорации шейного отдела являются подкожная эмфизема и признаки септического состояния. Характерен «симптом склоненной головы»: вынужденное неподвижное положение головы, склоненной в сторону повреждения. Если повреждение пищевода сочетается с травмой аорты, то возникает кровавая рвота. Аортальное кровотечение часто бывает смертельным. Клиника разрыва или перфорации нижних сегментов пищевода такая же, как при перфорации полых органов брюшной полости или остром холецистите, остром панкреатите, тромбозе мезентериальных сосудов. При разрыве кардии изредка бывает симптом Кораха — подкожная эмфизема левой половины грудной клетки, шеи и лица. У лиц пожилого возраста и престарелых 10% случаев перфорации любого отдела пищевода остаются бессимптомными. Такие больные поступают к хирургам через 1 — 5 нед после застревания инородного тела с признаками сепсиса.


Рентгенологическое исследование обязательно при любых инородных телах пищевода. Большинство инородных тел рентгено-контрастны и легко выявляются уже на обзорных рентгенограммах пищевода, сделанных в двух проекциях. Слабоконтрастные и рентгенонегативные тела выявляются с помощью электрорентгенографии, телерентгенографии, томографии и контрастного исследования пищевода с бариевой взвесью. Опасность поступления бария в средостение с последующим нагноением клетчатки преувеличена. При подозрении на перфорацию, обтурацию пищевода или пищеводно-бронхиальный свищ целесообразно использовать водорастворимые контрастные вещества (верографин, уротраст, кардиотраст). Эти двух- и трех-йодированные соединения хорошо проникают в анатомические образования, бактерицидны, не раздражают ткани средостения. Рентгенонегативные тела импрегнируются контрастом и надолго становятся рентгенопозитивными (симптом «дефекта тени»). Особенно важно исследовать целостность стенок пищевода и глубину ранения. Непроникающие раны заполняются бариевой взвесью ненадолго, она легко смывается глотком воды. Иногда при отслойке большого участка слизистой оболочки в виде фар¬тука видны подслизистые карманы, которые нелегко отличить от дивертикулов. При проникающем ранении (перфорации) уровень и сторона повреждения определяют доступ при операции, а длина, ширина и распространенность раневого дефекта — необходимость и объем хирургического лечения. Затекание контраста более чем на 2 см от стенок пищевода или ложный ход длиннее 3 см требуют незамедлительного оперативного лечения вне зависимости от клинической картины и самочувствия больного. В специализированных рентгенологических кабинетах точность диагностики ранений пищевода достигает 96,7%.
В литературе описан ряд косвенных или прямых рентген -симптомов ранения стенок пищевода инородными телами: 1) выпрямление дуги шейного отдела позвоночника (это грозный признак поражения инородным телом клетчатки верхнего средостения и предпозвоночной фасции);2) усиление болей за грудиной или между лопатками при запрокидывании головы (симптом характерен для острого воспаления верхнего средостения;3) симптом «воздушной стрелки» — задержка газа в пищеводе в виде стрелки или пузырька на уровне поражения или выше него, обычно при травмах шейного отдела (симптом непроникающего ранения слизистой оболочки объясняется локальным отеком и рефлекторным спазмом стенок — защитная изоляция раневой поверхности);4) пузырек воздуха в превертебральных тканях шеи или в ра¬ширенном ретрофарингеальном пространстве (симптом свидетельствует о проникающем ранении шейного отдела; 5) «симптом мягких тканей» (утолщение периэзофагеальных мягких тканей, а иногда и присутствие в них воздуха или контраста, расширение ретротрахеальной тени средостения);6) симптом Наклерио — скопление воздуха в медиастинальном и диафрагмальном плевральных листках; 7) симптом «глубокой эмфиземы» — пузырьки воздуха в расширенном шейном и грудном отделах средостения со смещением трахеи и пищевода, а также исчезновение контуров дуги аорты при запущенной перфорации.

Рентгенолог никогда не должен забывать, что застрявшее инородное тело может указывать на органическое поражение пищевода: опухоль, язву, стриктуру или грыжу. Нам неоднократно приходилось диагностировать рак кардии или верхнего отдела желудка у больных с инородными телами пищевода. Неприятные ощущения за грудиной, гиперсаливация, першение в горле, по мнению больного, возникшие после травмы, и определяемый отоларингологом симптом Джексона (обилие слизи в синусах глотки) на самом деле были следствием метастазов рака в лимфатические узлы средостения (симптом или синдром Панневитца).


Эзофагоскопия при инородных телах пищевода имеет много сторонников и противников. Нам кажется, что па современном уровне развития этого метода следует считать показанием к диагностической эзофагоскопии повреждения пищевода любой этиологии. Эндоскопия обязательна при сомнительной рентгеносемиотике повреждения стенок пищевода инородными телами.

Диагностике перфорации пищевода помогает исследование пунктата плевральной полости при рентгенологически выявленном травматическом гидротораксе. В первые 6 —12 ч он чаще геморрагический, а позднее — гнойный. Перед пункцией целесообразно промывать пищевод или пить метиленовый синий.


Осложнения. Поверхностные, глубокие и проникающие ранения стенки пищевода составляют 8,2% от общего количества случаев инородных тел. Единичные или множественные поверхностные ранения сопровождаются перифокальным отеком и гематомой, иногда переходящими на периэзофагеальную клетчатку. При этом возникают боли при глотании, ознобы, повышается температура; однако при правильном консервативном лечении эти явления бесследно проходят. В 2% случаев к концу первой недели после попадания инородного тела у ослабленных лиц может развиться перифокалъный абсцесс. Обычно слизистая оболочка и подслизистый слой благодаря большой подвижности и эластичности разрываются труднее, чем мышечная оболочка. Широкие разрывы слизистой оболочки в виде фартука иногда менее опасны, чем интрамуральная гематома. Такие гематомы быстро нагнаиваются.


Колотые проникающие ранения пищевода сразу же приводят к травматическому отеку и воспалению околопищеводной клетчатки с развитием локального периэзофагеального абсцесса. Антибактериальное лечение в стационаре или, реже, дренирование абсцесса (5 — 8% случаев) обычно приводит к выздоровлению. Уже через 6 — 12 — 24 ч после перфорации асептический абсцесс без лечения переходит в выраженное фибринозно-септическое воспаление средостения, медиастинальной плевры (пиопневмоторакс) и изредка перикарда. Вирулентная инфекция может привести к диффузной флегмоне средостения. Прободение часто сопровождается эмфиземой средостения, которая рассасывается в течение 1 — 2 нед и существенно не отражается на течении заболевания. Резко ухудшает прогноз рефлюкс пептического содержимого желудка в клетчатку средостения. Генерализацию инфекции сопровождают гнойно-резорбтивная лихорадка, быстрое истощение, эррозивные кровотечения и перитонит. Промедление с активным хирургическим лечением перфорации более чем на 24 ч увеличивает и без того высокую летальность в 3 раза. Эффективность активного дренирования с аспирацией содержимого и санацией подтверждается статистически. Восстановительная стадия болезни продолжается от 3 до 13 нед. Дефекты пищевода более 2 см замещаются при этом рубцовой тканью с локальной деформацией стенок (псевдодивертикулы) или изменением контуров и функции пищевода в сроки более 1 — 2 лет.


Лечение. При инородных телах пищевода возможен один из 4 методов лечения: 1) пассивное наблюдение и диета; 2) консервативная терапия; 3) эндоскопическое лечение 4) хирургическое лечение.
Как уже упоминалось, большинство инородных тел проходят по пищеводу без последствий и не требуют лечения. В настоящее время консервативная тактика лечения (антибиотики, сульфаниламиды, обволакивающие анестетики, жидкая пища) оправдала себя в большинстве случаев непроникающих ранений пищевода. Наилучшие результаты дают 4 — 5-дневные курсы лечения антибиотиками пенициллинового ряда (8 — 16 млн ЕД/сут) и антибиотиками группы цефалоспоринов (2 — 4 г/сут). Гноеродная кокковая флора в пищеводе и фибриновыо налеты на ссадинах требуют введения в пищевод раствора фурацилина 1: 5000.


Проникающие ранения (перфорация) не глубже 0,5 см или Ложный ход не более 0,8 см длиной следует попробовать лечить сначала максимальными дозами антибиотиками пенициллинового ряда (до 32 млн. ЕД/сут) или цефалоспоринами (до 6 г/сут) с обязательным исключением энтерального питания. Питание должно быть парентеральным или через тонкий силиконовый зонд, который можно оставить в пищеводе до 4 мес. Консервативное лечение перфораций продолжается в хирургическом отделении не более 2 — 3 дней; при первых признаках гнойною воспаления — нарастании температуры, лейкоцитоза, тахикардии или рентгенологически видимой прогрессии признаков медиастинита, необходимо хирургическое вмешательство. Наиболее важным показателем динамики процесса для хирурга служит температурная кривая. Эффективное консервативное лечение перфорации в течение 8 —12 дней обычно заканчивается клиническим выздоровлением.


Бескровное извлечение инородных тел рукой врача (мануальное лечение) является частью хирургического метода.


В настоящее время основным безопасным и надежным методом является извлечение инородных тел с помощью эндоскопа. Иногда как вспомогательные приспособления используют электромагнитные устройства или локаторы Роупер — Холла для извлечения «замурованных» металлических инородных тел. Показанием для эзофагоскопии становится попадание в пищевод любого инородного тела.
Исследование лучше проводить под общим обезболиванием с миорелаксантами При обнаружении инородного тела необходимо провести «эндоскопическое следствие», т. е. изучить его форму, размеры, плотность, прилегание к стенкам, степень повреждения пищевода и определить способ удаления (возможность подведения крючка, тракции, толчка, поворота и т.д.). Медленное извлечение инородного тела не должно сопровождаться ощущением «вытягивания пищевода». Устранение обтурации гниющими пищевыми массами (мясо) требует длительного и кропотливого труда, частого промывания пищевода через тубус эндоскопа раствором фурацилина. Иногда для удале¬ния мяса возможно местное длительное применение протеолитических соков, например сока американского растения папайи. В случаях перфорации инородным телом эндоскопия позволяет провести комплекс мероприятий — промывание дефекта или ложного хода, введение силиконового зонда в желудок для кормления.


Глубокие перфорации, осложненные плевритом, пневмотораксом, абсцессом, флегмоной средостения или шеи, с длинными ложными ходами, а также нарастающая интоксикация и гипертермия, неэффективность консервативного лечения в течение 24 ч требуют незамедлительного хирургического вмешательства. В зависимости от локализации прободения производят коллотомию, чресшейную, чрезбрюшинную, чресплевральную, чреспищеводную п сочетанную медиастинотомию с последующим активным дренированием (аспирация, промывание и герметизация

Консультации
  • 28.03.2015
    Здравствуйте, моему отцу 76 лет. В 2013 г.обнаружили рак нижней трети пищевода на уровне Тh11 позвонка,...
    читать дальше...
  • 22.02.2015
    Здравствуйте я Рамиля мне 28 лет.я спортсменка. У меня проблемы с жкт. Я делала МРТ мягкий тканей шеи...
    читать дальше...
Новости
  • 20.09.2006
    Ночная работа приводит к раку
    Десятилетиями врачи и ученые бьются над загадкой такого страшного заболевания, как рак, от которого ежегодно умирают сотни тысяч человек. Новое слово в этих исследованиях удалось сказать японским ученым.
    читать дальше
  • 20.09.2006
    Оперативная эндоскопия доброкачественных стенозирующих заболеваний пищевода
    Стенозы пищевода, рубцовые стриктуры пищеводных анастомозов, кардиоспазм и ахалазия кардии приводят к нарушению прохождения пищи. Наиболее распространенными неоперативными методами лечения данной категории больных являются бужирование по струне и пневмодилатация под рентгенологическим контролем.
    читать дальше
2005 © www.esophagealcancer.ru
Design, programming, content
and promotion by A4-design
Rambler's Top100   Рейтинг@Mail.ru A4-design