|
Эпифренальные дивертикулы. Это обычно пульсионные дивертикулы наддиафрагмального и, редко, ретроперикардиального сегментов пищевода. Они встречаются намного реже бифуркационных, но в 2 — 3 раза чаще, чем дивертикулы Ценкера. Их частота по данным литературы составляет 10 — 15% всех ДП; поражаются женщины в возрасте 50 — 60 лет в 2 раза чаще, чем мужчины.
Патогенез. Причины возникновения и патогенез раскрыты не полностью. Популярной, но до сих пор не подтвержденной остается концепция, по которой эпифренальпые ДП возникают в месте вхождения питающих орган кровеносных сосудов.
Наддиафрагмальные истинные ДП, как правило, содержат все слои стенки пищевода, исходят только из передней или левой Гюковой стенки. Обычно при ДП у лиц старше 50 лет ампула пищевода не выявляется, по можно наблюдать частые спазмы выше диафрагмального сфинктера. Это позволяет предполагать, что после 50 лет врожденные или приобретенные изменения передней стенки наддиафрагмального сегмента, сочетаясь с дисфункцией сфинктера кардии, трансформируют эпифренальную ампулу в эпифренальный дивертикул передней стенки. Переход функциональной фазы в органическую является вариантом перехода релаксационного дивертикула в пульсионный. Престенотический эпифренальный ДП часто сочетается с кардиоспазмом (ахалазия), по данным литературы, в 6 — 65% случаев. Вероятно, наблюдаемые в клинике сочетания эпифренального ДП и хиатальной грыжи следует объяснять не традиционным механизмом рефлюксэзофагита, а декомпенсацией длительного функционального кардиоспазма (гиперкинетического варианта функциональной болезни пищевода).
Клиника и диагностика. Почти половина эпифренальных ДП выявляется случайно, как рентгенологическая находка. Обычно это дивертикулы диаметром до 2 — 3 см. Клинические проявления больших дивертикулов связаны с раздражением блуждающего нерва и сдавленней передней стенки пищевода, что проявляется дисфагией, тяжестью за грудиной, иногда чувством остановки пищи, срыгивапиями, какосмией, тошнотой. Спазм стенок пищевода или кардиоспазм вызывает боли после еды, регургитацию, а иногда и пищеводную рвоту. По мере увеличения размеров эпифрепальных ДП появляются одышка, сердцебиение и боли в области сердца без изменений на ЭКГ (псевдостенокардия Фурнье), симптом «булькающего желудка» за грудиной, гнилостный запах изо рта и др.
Основной метод выявления эпифренальных ДП — многоплоскостное контрастное рентгенологическое исследование. Обычно рентгенологи довольно точно выявляют типичную локализацию форму и размеры тела дивертикула, а изредка и шейки, слоистость содержимого, застой, деформацию контуров (признаки дивертикулита), рельеф слизистой оболочки дивертикула и пищевода — эзофагит, функциональные и органические признаки болезней кардии и желудка легких, сердца, позвоночника и других органов В дифференциальной диагностике следует исключить хиатальную грыжу, язву пищевода, деформацию при ахалазии, изъязвленную опухоль, удвоена пищевода, нагноившуюся медиастинальную кисту и др. Рентгенелогические трудности при сопоставлении полученных данных клиникой, как правило, разрешимы.
Эндоскопия при ДП возможна. Случаи перфорации объясняются, как правило, слепым вталкиванием инструмента без визуального контроля. Гигантский дивертикул при отсутствии шейки можно принять за просвет пищевода, узкая шейка осложняет осмотр тела ДП. Без эндоскопии диагностика дивертикулита, эзофагита и осложнений ДП может быт неполноценной.
Осложнения. Дивертикулит, а позднее и эзофагит могут вести к развитию бронхиальной астмы, бронхита, пневмонии, абсцесса легких, плеврита, кровотечения, ослабляющего загрудинные боли (симптом Бергмана), асфиксии, нарушению сердечно деятельности, перфорации, медиастиниту, полипам или раку в тел дивертикула.
Лечение. Консервативное лечение эпифренального ДП в принципе не отличается от лечения ДП других локализаций. Большие размеры дивертикула, дивертикулит и эзофагит, прогрессирующие симптомы болезни (осложнения) и неэффективность консервативного лечения являются показанием к операции — дивертикулэктомии с последующей пластикой дефекта мышечной оболочки.
|
