|
Дисфагия — расстройство любой фазы акта глотания. Дисфагия пищевода — это расстройство третьей фазы глотания, однако практически любой вид дисфагии требует полного клинического обследования рта, глотки, пищевода, кардии и желудка. Ряд экстра- и интраэзофагеальных факторов способен вызвать извращение волевого рефлекса, нарушение проходимости по глотке и пищеводу, неприятные ощущения пли боли по ходу пищевода при еде.
Внепищеводную дисфагию следует разделять на верхнюю, среднюю и нижнюю. Верхнюю дисфагию вызывают заболевания щитовидной железы, лимфатических узлов, мышц, позвоночника и других органов, а также многочисленные центральные и периферические нарушения нервной регуляции функций рта, глотки и устья пищевода. Мышечная дискоординация, парез или паралич одной или нескольких мышц, участвующих в акте глотания, приводят к его расстройству. Питание, особенно прием жидкой пищи, у таких больных затруднено вследствие ее более легкого забрасывания в нос или дыхательные пути. Глотание нарушается при гипофункции слюнных желез, ксерозах или передозировке атропина и его производных. Такую нередко болезненную дисфагию следует называть сухой. После отмены атропина дисфагия и боли быстро исчезают.
Нередко дисфагия бывает у истерических личностей Иногда такая психогенная дисфагия сопровождается истощением вследствие мнимого страха перед едой. Эмоции, стрессовые моменты, еда всухомятку или второпях и другие факторы могут вызвать даже у здорового человека кратковременный приступ дисфагии (эпизодическая или функциональная дисфагия), описываемой рентгенологами как валлекулярная дискинезия. Верхняя дисфагия чаще становится вторичным проявлением основной болезни и наблюдается в практике невропатологов, оториноларингологов, психиатров, онкологов.
Средняя экстраэзофагеальная дисфагия обычно бывает косвенным симптомом патологии органов заднего средостения (сосуды, нервы, лимфатические узлы, сердце, плевра, соединительная ткань и др.). Расширение камер сердца (до «бычьего сердца»), атриомегалия при митральном пороке, аномалии сердца, аорты, подклю¬чичной артерии, опухоли и кисты перикарда, средостения обычно сопровождаются легкой дисфагией, а злокачественные опухоли и метастазы делают дисфагию грозным кардинальным признаком болезни.
Нижнюю экстраэзофагеалъпую дисфагию вызывают опухоли и кисты диафрагмы, грыжи Бохдалека, гепатомегалия, спленомегалия и другие заболевания.
Аналогично деление внутрипищеводной дисфагии. К высокой интраэзофагеальной дисфагии приводят спазмы устья пищевода (фарингоэзофагеальная ахалазия), пограничные дивертикулы Ценкера, инородные тела, острые и хронические воспаления слизистой оболочки рта, глотки и гортани, ксерозы, синдром Пламмера — Винсона и др. Дисфагия при тяжелых поражениях слизистой оболочки нередко бывает настолько мучительной, что вызывает у больных условнорефлекторный страх перед едой.
Средняя интраэзофагеальная дисфагия может быть вызвана как функциональными нервно-мьшечными расстройствами, так и органическими поражениями (эзофагиты, язвы, стриктуры, опухоли, дивертикулы и др.). Дисфагия после приема любой пищи более характерна для эзофагита, после жидкой — для функциональной патологии, после твердой — для органического сужения просвета опухолью, стриктурой, стенозом. Низкая дисфагия часто отражает халазию и ахалазию, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагиты, язвы, стриктуры, в том числе циркулярную стриктуру пищевода, опухоли, транскардиальные смещения слизистой оболочки, эпифренальные дивертикулы и др. Изредка (чаще при ахалазии, реже при функциональной патологии, грыжах и опухолях) наблюдается особый тип дисфагии с переменной непереносимостью горячей, холодной, кислой, жирной, твердой или жидкой пищи.
Парадоксальная дисфагия, при которой твердая пища проходит лучше жидкой, а большие куски пищи лучше малых, описывается в литературе как симптом Лихтенштерна. Склеродермическая эзофагопатия сопровождается обычно усилением дисфагии при горизонтальном положении тела, хотя этот симптом характерен и для халазии, грыж, эзофагита, рака. Важно подчеркнуть, что дисфагия не всегда указывает на раковый стеноз, однако она всегда должна вызывать мысль об онкологическом заболевании. При появлении дисфагии больные, как правило, впадают в панику, отождествляя ее с раком. Дисфагия, вызванная раком, прогрессирует, она устойчива и выражена. Обычно больные отказываются сначала от твердой и грубой пищи (вторых блюд), затем от каши и супов (первых блюд) и, наконец, от жидкостей (третьи блюда). Иногда в динамике дисфагия может ослабеть или даже исчезнуть, позволяя больному полностью съесть обед, что объясняется изъязвлением и распадом внутри опухоли. Этот «светлый» период ложной ремиссии обычно недолог, и дисфагия вновь становится кардинальным клиническим проявлением болезни. В литературе предлагается ориентировочно определять уровень поражения пищевода по моменту появления дисфагии после глотания. В норме пища идет до устья пищевода 1 —1'/2 с и затем в течение 5 — 6 с проходит весь пищевод до кардии, беспрепятственно опускаясь в желудок. Частые ошибки и возможность инструментальной визуализации (рентгенологически, эндоскопически и др.) делают этот прием малозначимым на практике.
|
