 |
|
Пептическая язва пищевода, как и пептическнй эзофагит, впервые описана Н. Квинке (1879). В настоящее время язва Квинке рассматривается не как самостоятельное заболевание, а как осложнение рефлюкс-эзофагита или хиаталыюй грыжи. По патологоанатомическим данным, пептические язвы пищевода обнаруживаются в 0,03 — 0,05% вскрытий. Пептическая язва пищевода встречается в 25 — 30 раз реже пептической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Заметим, что у всех больных язва пищевода была связана с рефлюксом, а у 52 больных сочеталась с хиатальной грыжей. Нам представляется спра¬ведливым рассматривать пептические язвы пищевода не как редкий аналог язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а как редкое осложнение ГПОД (грыжевой болезни) или рефлюкс-эзофагита (пептического эзофагита). Острые язвы пищевода возможны при патологической сухости слизистой оболочки пищевода (ксероз), медикаментозных аллергозах, микозах, вирусных инфекциях, кожных ожогах и болезнях центральной нервной системы. Эти язвы пищевода мы считали симптоматическими. Спорным остается вопрос о возникновении язв в участках врожденной эктопии или приобретенной метаплазии эпителия желудочного типа. Одни авторы трактуют подобные язвы как аналог язвы Квинке, другие — как вариант пептической язвы, а третьи считают метаплазию не источником пептических язв пищевода, а следствием аномальной регенерации слизистой оболочки па фоне раздражения желудочным соком. Мы рассматриваем очаговую гетеротопию и внутренний короткий пищевод как факторы риска и считаем их абберрантной аномалией развития. Под воздействием внешних факторов происходит взрыв секреторной активности гетеротропных очагов, что резко осложняет рефлюкс-эзофагит и предшествует терминальной язве пищевода. Метаплазия (пассивная гастрализация) обнаруживается у 5 —10% больных рефлюкс-эзофагитом и у 3 — 5% больных с ГПОД.
Почему пептические язвы пищевода не развиваются у 90% больных пептическим эзофагитом и у 95% больных хиатальными грыжами, окончательно не выяснено. Частое сочетание язв пищевода с гастродуоденальными язвами (от 10 до 40%), возможно, связано с застоем пищи в желудке, усиленным освобождением гастрина и повышенной кислотностью содержимого желудка. Вероятно, в таких случаях формируется порочный круг: стаз содержимого в желудке усугубляет рефлюкс-эзофагит, в результате раздражение волокон блуждающего нерва в дистальном отделе пищевода вызывает выделение дополнительного количества гастрина и гиперсекрецию желудочного сока, что в свою очередь влия¬ет на язвенный процесс. Немаловажная роль в генезе пептических язв пищевода отводится алкоголизму, нарушениям нейротрофики п кортико-висцеральной регуляции, нарушениям гормонального баланса АРUD-системы, кли¬ренсу пищевода и многим другим факторам. В настоящее время считается, что без недостаточности кардии (хиатальная грыжа), гиперсекреции хлористоводородной кислоты желудка и сниженного клиренса пищевода пептические язвы пищевода не возникают.
Пептические язвы чаще поражают лиц среднего и пожилого возраста, причем мужчины болеют в 4 — 5 раз чаще, чем женщины. Поскольку хиатальные грыжи и рефлюкс-эзофагит, порождающие пептические язвы пищевода, встречаются почти с одинаковой частотой у лиц обоего пола, преобладание язв у мужчин объясняют повышенным потреблением алкоголя и семейной предрасположенностью. Предрасположенность к язве передается в 64,1% по отцовской и в 17,6% по материнской линии.
Патанатомически пептические язвы чаще единичны, иногда они множественные или сливные. Длина язвы варьирует от 1 до 10 см, но чаще не превышает 1 см. Обычно язва вытянута по оси пищевода, хотя может выглядеть как локальный дефект по всей окружности. Язва неглубокая, дно покрыто белесоватым налетом. Вкрапления черного цвета указывают на бывшее кровотечение, зеленый оттенок — на желчный рефлюкс. Гиперемия, отек слизистой оболочки и единичные эрозии нередко отражают умеренную перифокальную воспалительную реакцию. Язву дистального отдела пищевода над грыжей называют язвой Квинке, язву мешка грыжи — язвой Кея, а язву ворот грыжи — «сидящей верхом яз¬вой» (язва-всадник»). После заживления истинной пептической язвы пищевода остается линейный или звездчатый рубец либо грубая дивертикулоподобная деформация стенки и сужение просвета (стриктура) пищевода. Нередко но краям язвы обнаруживаются очаги метаплазии. Обычно заживление продолжается от 1 до 3 мес. Встречаются и незаживающие хронические, часто рецидивирующие язвы. Микроскопически на дне такой язвы определяют обычно 3 — 4 характерных слоя: гной или гнойный экссудат, слой фибриноидного некроза, грануляционную ткань, рубцовую ткань.
Клиника и диагностика. Симптомы пептической язвы пищевода напоминают клинику пептического эзофагита, осложненной хиатальной грыжи или язвы проксималыюго отдела же¬лудка. Как и при ГПОД, при пептической язве пищевода различают болевой, дисфагический, диспепсический, псевдостенокардический и геморрагический синдромы. Заподозрить пептическую язву крайне трудно, и диагноз, как правило, устанавливается при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях.
Рентгенологически язва пищевода представляется как «ниша» в супракардиальном отделе пищевода с небольшим перифокальньм отеком слизистой оболочки. Нередко пищевод в области язвенного дефекта спастически сокращен, а над ним определяется незначительное супрастенотическое расширение. Язву почти всегда сопровождают признаки гиперкинезии пищевода и рефлюкс-эзофагита и очень часто — хиатальная грыжа. Иногда язва напоминает небольшой (до 1 см) эпифренальный дивертикул, однако последний не проявляется клинически, не имеет типичного длительного анамнеза, не сочетается с недостаточностью кардии, грыжей, эзофагитом и т.д. Труднее отличить пептическую язву пищевода от изъязвленного эндофитного рака. Раковая язва сопровождается ригидностью стенок и рельефа слизистой оболочки пораженного отдела, асимметричным валом, часто отсутствуют скользящая грыжа, дискинезия и рефлюкс-эзофагит.
Наиболее достоверные сведения приносят эндоскопия и множественная биопсия из краев язвы. Уже при продвижении эндоскопа к пептической язве выявляются признаки эзофагита (I — IV стадии по Бассету) и моторная дисфункция пищевода, перифокальные отек и гиперемия слизистой оболочки. Острая язва обычно круглая или овальная, с крутыми краями, покрыта белесоватым или зеленоватым налетом. Хроническая язва имеет ровное дно с плотными и неровными стенками, пологие края, гнойно-фибринозные налеты, очажки гра¬нуляций и рубцовых тканей. Для исключения малигнизации нужно брать биоптат из 4 — 6 участков края язвы. Зажившие язвы оставляют звездчатые рубцы, нежные линейные полоски рубцовой ткани или органические стриктуры.
Диагноз уточняют с помощью хромоэзофагоскопии, рН-метрии и эзофаготонокимографии, а также лабораторных анализов крови (анемия), кала (скрытая кровь).
Течение болезни длительное, чаще всего доброкачественное, цикличное. Обострения обычно сезонные. Изредка язва осложняется профузными кровотечениями. Перфорации язв крайне редки, а пенетрируют в окружающие ткани приблизительно 14% язв пищевода. Клинические и рентгенологические. признаки пенетрации и перфорации почти ничем не отличаются от симптомов острой проникающей и непроникающей механической травмы пищевода инородными телами. Пептическая язва и пептические стриктуры являются потенциально опасными онкологическими состояниями.
Лечение. Язву пищевода лечат так же, как рефлюкс-эзофагит н гастродуоденальные язвы. При развившейся стриктуре пищевода применяется бужирование; в случаях, не поддающихся консервативному лечению, и при осложнениях показана хирургическая коррекция. При небольших язвах производится эзофагопластика. При хронических язвах, осложненных стриктурами, приобретенном коротком пищеводе или пенетрации производится резекция пищевода и накладывается эзофагогастроанастомоз. В крайних случаях удаляют весь пищевод и создают искусственный пищевод. Больные язвой пищевода подлежат диспансеризации аналогично больным гастродуоденальными язвами. Большое значение придается предотвращению рецидивов рефлюкс-эзофагита: правильному режиму питания, работы и отказу от вредных привычек.
|
